Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Beelen – Eemnes
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Beelen
Torenzicht 26D 3755 CC
Eemnes

Inschrijfformulier

Wanneer u zich wilt inschrijven bij onze huisartsenpraktijk kunt u gebruik maken van dit inschrijfformulier.

Per persoon graag een inschrijfformulier invullen.
Wilt u het BSN (BurgerServiceNummer) van de persoon die zich inschrijft bij opmerkingen invullen. Het BSN nummer is te vinden op de achterzijde van het identiteitsbewijs.

Als wij uw inschrijving hebben ontvangen nemen wij contact met u op om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek.
Bij verandering van huisarts is het verstandig zelf uw vorige huisartsenpraktijk op de hoogte te stellen van uw vertrek en een verzoek in te dienen om uw dossier door te sturen naar onze praktijk.

Wanneer u reeds ingeschreven staat bij een huisartsenpraktijk in de regio Eemnes verzoeken wij u om eerst telefonisch contact met ons op te nemen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Beelen
Torenzicht 26D
3755 CC Eemnes

Toestemming

Datum van tekenen: 24-05-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord